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Entwurf einer Patientenverfügung

Unterhalb des Entwurfs finden sich zahlreiche Hintergrundinformationen zur Verbindlichkeit von Patientenverfügungen und zum Thema Psychopharmaka.   

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Willenserklärung in Form einer Patientenverfügung

Hiermit verfüge ich bei Kenntnis der Risiken, dass ich bei Auftreten meiner Erkrankung ........... nur gegen meinen natürlichen Willen behandelt werden darf, wenn nicht mit milderen Mitteln eine lebensgefährliche Situation abgewendet werden kann. Gleiches gilt für Maßnahmen, die unter anderem im § 1906 IV BGB erwähnt werden. Bei Einwilligungsunfähigkeit bedarf eine Behandlung oder eine Maßnahme , der ich mit natürlichem Wille zustimme, der Einwilligung durch meinen rechtlichen Vertreter (Bevollmächtigter/Betreuer). Gefährliche Behandlungen bedürfen zudem der Genehmigung des Vormundschaftsgerichts nach § 1904 BGB.

Eine Behandlung mit folgenden Medikamenten mit oder gegen meinen natürlichen Willen schließe ich generell aus:

1. ......

2. ......

3. ......

Sollte nach einer Dauer von 6 Wochen nach dem ersten Tag der Unterbringung eine Verlegung auf eine offene Station wegen erheblicher Selbst- oder Fremdgefährdung noch nicht möglich sein, gestatte ich die Behandlung mit folgenden Medikamenten, wenn dies zu einer Verlegung auf eine offene Station führt:

1. .......................   maximale Dosis  .................. maximale Behandlungsdauer  ..................

2. .......................   maximale Dosis  .................. maximale Behandlungsdauer  ..................

...........

Meine Zustimmung zur Behandlung mit anderen als den genannten Medikamenten ist möglich / ist nicht möglich. (Nicht zutreffendes streichen)

Sollte der erste Absatz dieser Verfügung als rechtlich unwirksam erklärt werden, bestimme ich hiermit, dass ich nur mit folgenden Medikamenten behandelt werden darf:

1. .....................   maximale Dosis  ..................... maximale Behandlungsdauer  ........

2. .....................   maximale Dosis  ..................... maximale Behandlungsdauer  ........

...........

Meine Zustimmung zur Behandlung mit anderen als den genannten Medikamenten ist möglich / ist nicht möglich. (Nicht zutreffendes streichen)

Eine Behandlung mit folgenden Medikamenten schließe ich generell aus:

1. ......

2. ......

3. ......

Sollten Teile der Patientenverfügung gerichtlich für unwirksam erklärt werden, behalten die anderen Teile dennoch ihre Wirsamkeit.

(Ort/Datum/Unterschrift)

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Anmerkung:

Mit Ausnahme von Fremdgefährdungssituationen muss grundsätzlich nach dem Willen des entscheidungsfähigen (einwilligungsfähigen) Patienten behandelt werden. Mit der Patientenverfügung weist der Patient im Falle seiner Einwilligungs-Unfähigkeit (Entscheidungs-Unfähigkeit) den Arzt an, bestimmte medizinische Behandlungen nach seinen persönlichen Vorstellungen vorzunehmen oder zu unterlassen. Zudem ist zu empfehlen per Vorsorgevollmacht auch einen Bevollmächtigten einzusetzen, der wie Ärzte und Betreuer an eine Patientenverfügung gebunden ist.

Die Patientenverfügung von Chancen ist vor allem Betroffenen zu empfehlen, die sich auch in Krankheitsphasen noch für entscheidungsfähig halten und Patienten, die auf gar keinen Fall "zu ihrem Wohl" zwangsweise gegen ihren Willen behandelt werden möchten.

Es ist allgemeine Praxis, dass Patienten in einer Einrichtung eine Betreuung oder ein PsychKG angedroht wird, wenn sie einer Zwangsbehandlung nicht zustimmen. Auch hier wird davon ausgegangen, dass der Patient im nicht-einwilligungsfähigen Zustand einer Behandlung zustimmen kann. Dies sieht dieser Entwurf der Patientenverfügung nicht vor. Wer im Zustand der Einwilligungs-Unfähigkeit behandelt werden möchte, muss also eine Vorsorgevollmacht einrichten oder einen gesetzlichen Betreuer haben, oder den entsprechenden Passus im Entwurf streichen.

Grundsätzlich ist zu empfehlen fachliche Hilfe bei der Erstellung einer Patientenverfügung in Anspruch zu nehmen. Geeignete Anwälte finden sich in den Gelben Seiten unter den Suchbegriffen „Rechtsanwalt“ und „Betreuungsrecht“ oder „Familienrecht“ oder "Arztrecht". Die Beratung zum Verfassung einer Patientenverfügung sollte im Normalfall nicht mehr als 30,-- Euro kosten, wenn die Verfügung ansonsten selbst formuliert wird. Hilfen bietet auch die Deutsche Hospiz Stiftung.

Wer für den Fall einer Demenz vorsorgt, sollte zunächst erwähnen, dass er das Tragen von Schutzkleidung und das Anbringen von nicht die Freiheit (zusätzlich) entziehenden halboffenen Bettgittern anordnet. Nach Einholung umfassender Informationen über die Erkrankung sollte die die Verfügung ensprechend am besten mit fachlicher Hilfe ergänzt werden.   

Wer meint in Krankheitsphasen nicht mehr entscheidungsfähig zu sein, der sollte besser festlegen mit welchen Medikament(en) er behandelt werden möchte und welche Behandlungen er ausschließt. Siehe z.B. die zu detailliert geratene "Bochumer Willenserklärung" (Mischform aus Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht).

Patientenverfügungen als Schutz vor Zwangsbehandlungen sind gerade in der Psychiatrie rechtlich und ethisch völlig unproblematisch. Der Verfügende kennt in der Regel die Situation und die Entscheidungen haben meist keine lebensbedrohliche Wirkung. Patientenverfügungen sind in der Psychiatrie in jedem Fall dann verbindlich, wenn der im einwilligungsfähigem Zustand in der Patientenverfügung erklärte Wille mit dem Willen übereinstimmt, den der juristisch nicht-entscheidungsfähige Patient äußert. Es gibt zahlreiche Gerichtsbeschlüsse, die eine Verbindlichkeit von Willenserklärungen in Form von Vorausverfügung bestätigen.[1] Das Vorliegen einer wirksamen Patientenverfügung ist auch bei Unterbringung in der Psychiatrie in ausreichender Weise aufzuklären (OLG Celle Beschluss 17 W 37/05 i.V.m. BGH Beschluss XII ZB 236/ 05). Patientenverfügungen in der Psychiatrie sind kein juristischer Sonderfall, da ein psychisch kranker Patient rechtlich einem Patienten der im Koma liegt, gleichgestellt ist, wenn er seinen Willen nicht frei bestimmen kann.

Die Patientenverfügung von Chancen unterscheidet sich von anderen Patientenverfügungen insofern, als dass sie dem Patienten vorbehält, auch mit "natürlichem Willen", sich für oder gegen eine Behandlung auszusprechen. Der Patient kann also auch dann noch entscheiden, wenn er nicht mehr genau wissen sollte, was er entscheidet. Nur bei Lebensgefahr darf er gegen sein Willen behandelt oder fixiert werden. Der schweizerischer Psychiater Paul Eugen Bleuler entwickelte 1911 die „Udenotherapie“. Diese besagt, dass man Krankheiten nicht sofort mit blindem Aktionismus heilen soll, sondern den natürlichen Ablauf der Krankheit abwarten soll, und somit oft auch eine Heilung erreicht. In einer Zeit, in der für die Behandlung der Schizophrenie und anderer Erkrankungen keinerlei medikamentöse Therapie zur Verfügung stand, erreichte Bleuler durch Verbesserung der allgemeingesundheitlichen Voraussetzungen und durch persönliche Zuwendung oft eine Besserung der Symptomatik. Angeblich seien damals die Erfolgsprognosen ohne Medikamente nicht schlechter gewesen als heute. Hierüber sollte sich der Verfügende umfassend informieren oder in der Verfügung vermerken, dass es er auch schwerwiegende dauerhafte Gesundheitsschäden durch Nicht- oder Falschbehandlung in Kauf nimmt. Zum Beispiel kann eine Nicht-Behandlung einen völlig unnötigen Selbstmord verursachen.

Aber auch Psychopharmaka können schwerwiegende Gesundheitsschäden bis hin zum Tod verursachen. Die Behandlung mit Neuroleptika und Antidepressiva zählt in Fachkreisen zu den "hirnschädigenden Therapien". Der auch im Vergleich zu Gesunden normale Hirnstoffwechsel des Erkrankten wird durch die Medikamente gestört. Die meisten Psychiater (88 Prozent) hätten ihre eignen Familienangehörigen selbst nicht mit den Medikamenten behandelt, die 2002 rund 70 Prozent der Schizophrenie-Patienten in Deutschland aus Kostengründen (zwangsweise) verordnet bekamen.[2] Ohne oder mit weniger starken Medikamenten können Behandlungen aber z.B. (wesentlich) langwieriger sein. Daher sollte in der Verfügung vermerkt werden, wie lange man maximal freiheitsentziehend untergebracht sein möchte. Allerdings zeigen Neuroleptika bei etwa 30% der Erkrankten keine Wirkung.[3] Hinweise darauf sind u.a. ein schleichender Erkrankungsbeginn, ein frühes Ersterkrankungsalter und ein schlechtes Ansprechen auf Neuroleptika in der ersten Behandlungswoche.

Der Wissenschaftsjournalist Robert Whitaker führt eigene Studien an, die zeigen sollen, dass auch neue Antidepressiva wie Prozac (Flucin), Zoloft und Paxil (Serocat) oder neue "Atypische Neuroleptika" wie Zyprexa häufig kaum wirksamer sind als Placebos. Die gleichen Mittel, die von Ärzten zu Stabilisierung von psychischen Erkrankungen verschrieben werden, führen zu pathologischen Veränderungen in der Hirnchemie und können dadurch Selbstmorde, Manien, Psychosen, epileptische Anfälle, Gewalttätigkeit, Diabetes, Bauchspeicheldrüsenversagen,  Veränderungen im Stoffwechsel und vorzeitigen Tod auslösen.[4]  

Langzeitstudien zeigen, dass zwischen 22 und 29 % der Schizophrenie Erkrankungen günstig verlaufen.[4] Analysen von Richard Warner von der Universität in Boulder/Coloradeo zeigten, dass Neuroleptika kaum einen Einfluss auf die Heilungschance zu haben scheinen. Die Recovery-Raten für Patientinnen, die nach Einführung der Antipsychotika hospitalisiert wurden, waren (sind) laut Warner nicht besser als für diejenigen Patienten, die nach dem 2. Weltkrieg oder in den ersten beiden Dekaden des 20. Jahrhunderts aufgenommen wurden. Die seit etwa 1955 breit eingesetzten antipsychotischen Medikamente scheinen wenig Effekt auf die langfristigen Heilungschancen der Erkrankung zu haben, sowohl was die Zahlen zu kompletter Recovery betrifft (etwa 20%) als auch für die soziale Recovery (34-45%). [6]

Dafür, dass Neuroleptika kaum einen Einfluss auf die Langzeitprognose haben, könnte auch sprechen, dass 27 - 35% der Erkrankungen ungünstig verläuft (Häfner 2005). Das könnte wiederum genau die Gruppe der Patienten zu sein, bei der das Verabreichen von Neuroleptika ohnehin ohne Wirkung bleibt.

Zu dem derzeitigen Stand der Recherche (05/2007) scheint eine Nicht-Behandlung mit Neuroleptika keine höhere langfristige Gefahr darzustellen, als eine Behandlung mit Neuroleptika. Medikamente verkürzen aber teilweise deutlich akute Phasen. Mit kurzfristigen Medikamenteneinsatz sollen die besten Behandlungserfolge erzielt werden. Die Langzeitbehandlung mit Neuroleptika sollte aber auf jeden Fall kritisch geprüft werden.[7]    

Auf den Seiten von Franz Engels,Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie wird geraten statt "hochpotenten typischen Neuroleptika" wie "Haldol" besser neuere sogenannte "Atypische Neuroleptika" als Arzneimittel der ersten Wahl auch bei der Behandlung der Akutphase zu erwägen. Denn dies führt wegen der besseren Verträglichkeit zu einer deutlich besseren "Comliance", also dem längerfristigen Einnehmen der Medikamente. Nach einer erster Episode ist nach einigen Wochen ein Ausschleichversuch gerechtfertigt, nach erstem Rückfall wird eine Langzeitmedikation über mindestens ein Jahr empfohlen und bei drei oder mehr Rückfällen eine langjährige Neuroleptikatherapie.[8] 

Weitere Informationen zu Psychopharmaka/Neuroleptika finden sich u.a. hier und hier.

Mit einer Patientenverfügung, an die Ärzte und Betreuer/Bevollmächtigte gebunden sind, darf man nicht zwangsbehandelt werden. Ggf. sollte die Einwilligungsfähigkeit zum Zeitpunkt der Ausstellung durch einen Arzt bescheinigt werden. Es empfiehlt sich auch einen Bevollmächtigten per Vorsorgevollmacht einzusetzen, der im Fall des Falls die Patientenverfügung durchsetzt.  

Zur besseren Akzeptanz von Patientenverfügungen empfiehlt sich die Broschüre des Bundesjustizministeriums zur Patientenverfügung (pdf-Datei 532 kb) beizufügen.

Patientenverfügungen sind verbindlich, wenn

1. der Patient bei der Ausstellung einwilligungsfähig ist, also weiß was er da verfügt und welche Konsequenzen das hat,

2. die konkrete Behandlungssituation benannt wird, und

3. der Patient nicht erkennbar von der Verfügung abrückt und sich die Sachlage nicht erheblich geändert hat, etwa in der Form, dass es neue erfolgversprechende Therapien gibt.

Sollte eine Patientenverfügung nicht die Voraussetzung der Verbindlichkeit erfüllen, ist sie dennoch ein wichtiger Hinweis für den Betreuer oder Bevollmächtigten.

Das Bundesjustizministerium schreibt zu der Verbindlichkeit von Patientenverfügungen:

"Wenn in einer Patientenverfügung Festlegungen für ärztliche Maßnahmen in bestimmten Situationen enthalten sind, sind diese Verbindlich, wenn durch diese Festlegungen ihr Wille für eine konkrete Behandlungssituation eindeutig und sicher festgestellt werden kann. Die Ärztin oder der Arzt muss eine derart verbindliche Patientenverfügung beachten. Die Missachtung des Patientenwillens kann als Körperverletzung strafbar sein. Der XII Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat in seiner Entscheidung vom 17. März 2003 betont, dass es die Würde des Menschen gebietet, ein im einwilligungsfähigen Zustand ausgeübtes Selbstbestimmungsrecht - etwa in Form einer Patientenverfügung - auch dann noch zu respektieren, wenn die Verfasserin oder der Verfasser der Patientenverfügung zu einer eigenverantwortlichen Entscheidung nicht mehr in der Lage ist. Das betont auch die Bundesärztekammer in ihren Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung, in denen es heißt: "Patientenverfügungen sind verbindlich, sofern sie sich auf die konkrete Behandlungssituation beziehen und keine Umstände erkennbar sind, dass der Patient sie nicht mehr gelten lassen würde"."

Quelle: Broschüre des Bundesjustizministeriums zur Patientenverfügung (pdf-Datei 532 kb)

Der BGH zu Patientenverfügungen (Aktenzeichen XII ZB 2/03)

"Liegt eine solche Willensäußerung, etwa – wie hier – in Form einer sogenannten ‚Patientenverfügung‘, vor, bindet sie als Ausdruck des fortwirkenden Selbstbestimmungsrechts, aber auch der Selbstverantwortung des Betroffenen den Betreuer; denn schon die Würde des Betroffenen (Art. 1 Abs. 1 GG) verlangt, daß eine von ihm eigenverantwortlich getroffene Entscheidung auch dann noch respektiert wird, wenn er die Fähigkeit zu eigenverantwortlichem Entscheiden inzwischen verloren hat. "

"Die Willensbekundung des Betroffenen für oder gegen bestimmte medizinische Maßnahmen darf deshalb vom Betreuer nicht durch einen ‚Rückgriff auf den mutmaßlichen Willen‘ des Betroffenen ‚korrigiert‘ werden, es sei denn, daß der Betroffene sich von seiner früheren Verfügung mit erkennbarem Widerrufswillen distanziert oder die Sachlage sich nachträglich so erheblich geändert hat, daß die frühere selbstverantwortlich getroffene Entscheidung die aktuelle Sachlage nicht umfaßt."

Quelle: Beschluss BGH XII ZB 2/03

Eine gegen den z.B. in einer Patientenverfügung erklärten Willen des Patienten durchgeführte Behandlung ist eine rechtswidrige Handlung, deren Unterlassung der Patient analog § 1004 Abs. 1 Satz 2 in Verbindung mit § 823 Abs. 1 BGB verlangen kann. Dies gilt auch dann, wenn die begehrte Unterlassung zum Tode des Patienten führen würde. Das Recht des Patienten zur Bestimmung über seinen Körper macht Zwangsbehandlungen, auch wenn sie lebenserhaltend wirken, unzulässig (BGH Beschluss XII ZR 177/03 mit Verweis auf Senatsbeschluß aaO 7513).

Zum besseren Verständnis der Thematik empfiehlt es sich auch die FAQs zum Thema Zwangsbehandlung zu lesen.

- Entwurf einer Vorsorgevollmacht und Informationen dazu

- Weitere Informationen zum Betreuungsrecht 

- Ausführliche Darstellung der Rechtslage zur Zwangsbehandlung

 

Externe Links:

- Broschüre des Bundesjustizministeriums zur Patientenverfügung (pdf-Datei 532 kb)

- Weitere Informationen und Textbausteine des Bundesjustizministeriums zu Patientenverfügungen

- Informationen und zahlreiche Links zu Entwürfen von Patientenverfügungen

  

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[1] z.B.: BGH Beschluss XII ZR 177/03; OLG Celle Beschluss 17 W 37/05 i.V.m. BGH Beschluss XII ZB 236/ 05;  Beschluss BGH XII ZB 2/03

[2] Lakota, Beate: Abschied vom Kettenhemd; Der Spiegel: Ausgabe 52; 21.12.2002.

[3] Engels, Franz (Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie); Informationen über Antidepressiva und Neuroleptika; www.psychiatriegespraech.de/medikamente.php

[4] Interview mit Robert Whitaker in der Zeitschrift Street Spirit (Deutsche Übersetzung)

[5] Burghölzli-Studien (Manfred Bleuler 1972), Lausanne-Studie (Ciompi/Müller 1976), Bonn-Studie (Huberet al.1979), Maine-Vermont-Vergleich (Cortenay / Harding / de Sisto (1987,1995)). Die Untersuchungszeiträume in diesen Studien umfassen im Durchschnitt über 20 Jahre, aber in Einzelfällen bis zu 65 Jahre. Eine WHO-10-Länder-Studie,die fast 1400 Patienten bis zu 25 Jahre nachuntersuchte,fand große Unterschiede zwischen den beteiligten Zentren. Insgesamt wurden jedoch über die Hälfte aller Patienten als gebessert, ohne Symptome beurteilt (Häfner 2005). aus: Amering, Michaela; Schocke, Margit: Recovery - Das Ende der Unheilbarkeit; Bonn 2007

[6] Amering, Michaela; Schocke,Margit: Recovery - Das Ende der Unheilbarkeit; Bonn 2007; Seite 25

[7] Im Abschlussbericht der Bund-Länder Arbeitsgruppe "Betreuungsrecht" zur 74. Konferenz der Justizministerinnen und - minister im Juni 2003 werden ab Seite 159 Psychopharmaka benannt, die wegen stark schädigenden Nebenwirkungen als genehmigungsbedürftig eingestuft werden. Diskutiert wird besonders potente Psychopharmaka wie Leponex und Litium, die Langzeitbehandlung mit Neuroleptika und Antikonvulsiva, z.B. Glianemon, Atosil und Neurocil, wegen der damit verbundenen Gefahr von Spätfolgen durch eine Liste ins Gesetz aufzunehmen, "um die bedenkenlose (unkontrollierte) Anwendung einzudämmen".

[8] Engels, Franz (Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie); Informationen über Antidepressiva und Neuroleptika; www.psychiatriegespraech.de/medikamente.php

 

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